School of Population and Public Health
Faculty of Medicine
2206 East Mall
Vancouver, BC, V6T 1Z3
University of British Columbia
Tel.: (604) 707-2743
Consentement
Titre de l’étude :
Réservoir alimentaire d’Escherichia coli causant des infections extraintestinales chez l’humain
Chercheurs :
Amee R. Manges, M.H.P., Ph.D., Université de Colombie-Britannique
Patrick Boerlin, D.M.V., M.Sc., Université de Guelph
Michael Mulvey, Ph.D., ARM(CCM), Agence de la santé publique du Canada
Richard Reid-Smith, Ph.D., Agence de la santé publique du Canada
Institution de recherche principale :
Université de Colombie-Britannique
Institutions de recherche participantes :
Université McGill, Université de Guelph, Université de Toronto, Université St. Mary’s
Soutien financier :
Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC), Agence de la santé publique du Canada (ASPC)
OBJECTIF DE L’ÉTUDE
L’infection des voies urinaires (IVU), qu’on appelle également infection de la vessie ou cystite, affecte souvent les femmes jeunes et par ailleurs en bonne santé. De 50 à 60 pour cent des femmes auront une IVU au cours de leur vie. La plupart des IVU sont causées par une bactérie appelée E. coli. La présente étude vise à examiner les sources d’E. coli pouvant causer une infection des voies urinaires chez les femmes jeunes et en santé. Vous êtes invitée à participer à cette étude parce que vous avez reçu un diagnostic d'IVU.
Des femmes de quatre autres universités canadiennes seront aussi invitées à participer à cette étude.
PROCÉDURES DE L’ÉTUDE
Si vous acceptez de participer à cette étude, la bactérie E. coli trouvée dans votre échantillon d’urine sera envoyée à l’Université de Colombie-Britannique pour y être analysée. La bactérie E. coli présente dans votre échantillon d’urine sera comparée à la bactérie E. coli qui a causé une infection des voies urinaires chez d’autres étudiantes de votre université et d’autres universités canadiennes. Tous vos renseignements personnels seront tenus confidentiels. Lorsque votre échantillon parviendra à Université de Colombie-Britannique, nous l’identifierons grâce à un code assurant l’anonymat, plutôt que d’utiliser votre numéro d’étudiant et votre date de naissance. L’échantillon bactérien sera archivé pendant 20 ans à l’Université de Colombie-Britannique dans un congélateur verrouillé. Les données du questionnaire anonyme seront conservées dans un ordinateur sécurisé pendant 20 ans, et n’incluent pas vos coordonnées. Lorsque l’échantillon et les données seront archivés de façon anonyme, ils ne pourront en aucun cas être associés à vous. C’est pourquoi à ce stade vous n’aurez plus la possibilité de vous désister et de retirer votre consentement. De plus, vous ne serez pas avisée si l’échantillon codé et les données servent à des études subséquentes.
Au début de cette enquête, vous avez répondu à des questions visant à établir votre admissibilité. Les participantes qui ne sont pas admissibles seront automatiquement déconnectées et ne pourront participer à l’enquête.
Dans cette section, vous trouverez des renseignements sur l’étude et vous pourrez choisir d’y participer en donnant votre consentement. Finalement, si vous acceptez de participer, vous devrez consacrer environ 20 minutes pour répondre au questionnaire sécurisé en ligne. Les questions concernent essentiellement votre infection des voies urinaires et vos habitudes alimentaires. Nous utiliserons les renseignements fournis dans le questionnaire pour découvrir si les habitudes alimentaires ont une incidence sur les infections des voies urinaires.
RISQUES ASSOCIÉS À LA PARTICIPATION À L’ÉTUDE
Aucun risque connu n’est associé à la participation à cette étude. Vous recevrez la même qualité de soins et de traitements de votre médecin que vous décidiez de participer ou non à l’étude.
AVANTAGES POSSIBLES
Vous ne devez espérer aucun avantage direct de votre participation à cette étude. Les renseignements obtenus dans le cadre de cette étude pourront nous permettre de mieux comprendre comment et pourquoi la bactérie E. coli cause des IVU.
COÛT ET REMBOURSEMENT
À la fin du questionnaire, vous pourrez vous inscrire au tirage au sort de cinq nouvelles tablettes iPad. Vous aurez une chance sur 60 de gagner l’un de ces appareils!
CONFIDENTIALITÉ
Tous les renseignements personnels obtenus dans le cadre de cette étude seront tenus confidentiels. La bactérie E. coli isolée dans votre échantillon d’urine de même que vos réponses au questionnaire seront identifiées par un code unique utilisé aux fins de cette étude. Ce code ne permettra pas de vous identifier. Le questionnaire en ligne se remplit sur un site Web sécurisé afin d’assurer la confidentialité de vos réponses. Les données recueillies dans le questionnaire seront conservées pendant 20 ans.
Cette étude a été autorisée par le comité d’éthique de la recherche de votre université. Des moniteurs des organisations suivantes pourront revoir les dossiers pour assurer la qualité du travail et de l’analyse des données : (1) l’agent en assurance qualité des comités d’éthique de la recherche des universités participantes et (2) les organismes gouvernementaux de réglementation, y compris Santé Canada ou ses représentants autorisés. Les informations pourront être transmises à ces agences, mais d’une façon qui protège vos renseignements personnels conformément aux réglementations canadiennes. Les résultats de l’étude pourront être publiés. Cependant, aucun renseignement personnel ne sera divulgué; seuls les résultats combinés seront publiés.
Personnes ressources pour l’étude
Université de Colombie-Britannique
Dre Amee Manges
Chercheuse principale
Téléphone : 604 707-2743
Courriel : amee.manges@ubc.ca
Dre Patricia Mirwaldt
Chercheuse local
Téléphone : 604 822-7011
Courriel : patricia.mirwaldt@ubc.ca
Office of Research Services
Téléphone : 604 587-4681
Sans frais : 1 877 822-8598
Courriel : RSIL@ors.ubc.ca
Université McGill
Dr Pierre-Paul Tellier
Chercheur local
Téléphone : 514 398-6017
Courriel : pierre-paul.tellier@mcgill.ca
Sacha Young
Administrateur de l'évaluation de l'éthique de la recherche
Téléphone: 514 398-2334
Courriel : irb.med@mcgill.ca
Université de Guelph
Pr Patrick Boerlin
Chercheur local
Téléphone : 519 824-4120, poste 54647
Courriel : pboerlin@uoguelph.ca
Sandy Auld
Directeur de l’éthique de la recherche
Téléphone : 519 824-4120, poste 56606
Courriel : sauld@uoguelph.ca
Université de Toronto
Dr David Lowe
Chercheur local
Téléphone : 416 978-8030
Courriel : david.lowe@utoronto.ca
Daniel Gyewu
Gestionnaire de l’éthique de la recherche, Sciences de la santé
Téléphone : 416 946-5606
Courriel : d.gyewu@utoronto.ca
Université St. Mary's
Jane Collins, RN
Chercheuse local
Téléphone : 902 496-8778
Courriel : jane.collins@smu.ca
Orshy Torok
Bureau de l’éthique de la recherche
Téléphone : 902 420-5728
Courriel : ethics@smu.ca
PARTICIPATION VOLONTAIRE – DÉSISTEMENT
Votre participation à cette étude est volontaire. Vous êtes libre de refuser de participer ou d’interrompre votre participation en tout temps, sans fournir d’explication et sans pénalité ou perte des avantages auxquels vous pourriez avoir droit. Si vous décidez de ne pas participer, la qualité des soins médicaux qui vous sont prodigués ne sera pas altérée. Le comité d’éthique de la recherche des universités participantes ou une autorité réglementaire canadienne peuvent mettre fin à la recherche sans votre consentement.
INDEMNITÉ
Ni les universités participantes ni les chercheurs ne seront en mesure d’offrir une indemnité dans l’éventualité peu probable où votre participation à cette étude vous occasionnerait un préjudice. Cependant, la signature du présent Consentement et votre participation à l’étude ne constituent pas un abandon de vos droits reconnus par la loi.
QUESTIONS ET PERSONNES-RESSOURCES
Avant de consentir à participer, vous devez comprendre le contenu du présent formulaire de consentement de même que les risques et les avantages liés à une prise de décision éclairée. Si vous avez des questions ou des préoccupations, n’hésitez pas à communiquer avec la Dre Amee Manges au (604) 707-2743 ou par courriel à amee.manges@ubc.ca. Si vous avez des questions concernant vos droits en tant que participante à la recherche, ou si vous souhaitez signaler un préjudice lié à la recherche, vous pouvez communiquer avec votre Bureau de l’éthique de la recherche dont les coordonnées sont indiquées ci-dessus.
DÉCLARATION DE CONSENTEMENT
J’ai lu ce formulaire de consentement et j’accepte de participer à cette étude de recherche. J’ai eu l’occasion de poser des questions et j’ai obtenu toutes les réponses souhaitées, le cas échéant. J’ai eu le temps de prendre connaissance des informations qui précèdent et d’obtenir des conseils, si tel était mon souhait. Cependant, la signature du présent Consentement ne constitue pas un abandon de mes droits reconnus par la loi. Ma participation à cette recherche est volontaire et je peux me désister en tout temps. Ma décision de participer n’aura aucune incidence sur mon traitement ou sur mon statut de patient. C’est en toute connaissance de cause que j’accepte de participer à cette étude.
Veuillez inscrire votre nom :
Last _________________________, First _________________________
Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
J’accepte et je suis prête à répondre au questionnaire 
Je refuse de participer et préfère me retirer Veuillez inscrire la date:
___/___/______
Jour/mois/année